15 Oktober 1995
Bron: Ypsilon Nieuws, oktober 1995
Copyright: Redactie Ypsilon Nieuws
Schizofrenen zijn niet gek
In veel RIAGG’s en Psychiatrische Ziekenhuizen is het bekende affiche populair met de tekst ‘Ooit een normaal mens ontmoet?’ Het affiche is van een glinsterend materiaal zodat je jezelf in spiegelbeeld ziet als je er naar kijkt. Onderaan het affiche staat dan: ‘En beviel ‘t?’ Dit affiche geeft goed weer wat zo’n beetje de standaardbejegening is die psychiatrische patixebnten ondervinden, niet alleen van hun omgeving maar ook van veel hulpverleners. Die bejegening is gebaseerd op ontkenning. Niemand is gek, want iederxe9xe9n is het wel een beetje. Dat is een zwaktebod. Want eigenlijk zijn schizofrenen helemaal niet gek.
Hoe je het ook wendt of keert, de eerste betekenis van ‘gek’ is volgens het woordenboek (van Dale, Koenen) niet ‘abnormaal’ maar van het verstand beroofd. Dat is het laatste waar je van beroofd zou willen worden, ook al zou het maar ‘een beetje’ zijn. Het woord ‘gek’ is in deze betekenis nog echt taboe, zeker in het bijzijn van mensen waarvan gedacht wordt dat ze het zijn. We spreken dan over ‘abnormaal’, ‘in de war’, ‘psychiatrisch’ en noem maar op. Terwijl het slachtoffer onmiddellijk begrijpt wat daar werkelijk mee bedoeld wordt: ze denken dat ik niet bij m’n verstand ben.
De wetenschappelijke ontwikkelingen van de laatste jaren hebben veel nieuwe ontdekkingen opgeleverd over de werking van de hersenen. Zo is het aannemelijk dat schizofrenie het gevolg is van een constructiefout in de hersenen waar ook erfelijkheid en stress een rol bij spelen. Maar zulke ontdekkingen geven geen antwoord op de knellende vraag waar de patixebnt mee zit: ben ik gek of niet. Tot nog toe weten we op zulke vragen niet beter te reageren dan ontwijkend met een ‘ooit wel eens een normaal mens ontmoet’, of onheilspellend met een ‘wat vind je er zelf van?’. Of we negeren de vraag, wat zowel ontwijkend als onheilspellend is.
Het taboe is zo sterk dat een groot aantal patixebnten (ergens tussen de 25 en 50 procent) de vraag niet eens stelt. Zij vermijden consequent het risico in handen van de psychiatrie te vallen. Want dat is waar ze bang voor zijn. Op het eerste gezicht lijkt dat vreemd, maar als je je in de gedachtenwereld van de patixebnt verplaatst is dat volstrekt begrijpelijk.
Wie niet psychotisch is, zal geen bezwaar hebben tegen een gesprek met welke psychiater dan ook – als hij daar bezorgde familieleden een plezier mee kan doen. Maar de schizofreniepatixebnt zit tussen twee vuren. Aan de ene kant merkt hij dat er vreemde dingen gebeuren. Dingen waarvan hij weet of merkt, dat hij ze niet aan anderen moet vertellen omdat ze dan denken dat hij gek geworden is. Aan de andere kant constateert hij dat hij niet gek is want al zijn verstandelijke vermogens functioneren nog normaal. Het blijkt alleen onmogelijk familie en vrienden daarvan te overtuigen. De kans dat hij een psychiater overtuigt is dus gering, het risico dat hij daardoor tragischerwijs wordt ‘vastgezet’, aanzienlijk. Bovendien heeft de patixebnt meestal geen tijd voor de volgens hem ongefundeerde bezorgdheid van zijn omgeving. Hij moet alle zeilen bijzetten om klaar te komen met de vreemde zaken die hem gebeuren en waar hij kennelijk helemaal alleen voor staat. In plaats van ziektebesef heeft de patixebnt de zeer begrijpelijke angst om voor gek te worden versleten.
In de opvang van deze patixebnten zou de bestrijding van deze angst dus voorop moeten staan. Maar in de praktijk van de crisispsychiatrie is dat allesbehalve het geval. Veel hulpverleners menen dat de ‘eerlijkheid’ gebiedt patixebnten er bij een opname nadrukkelijk op te wijzen dat ze op het punt staan een psychiatrische behandeling te ondergaan. Als de patixebnt zich daartegen verzet, gaat de opname niet door. Onvoldoende ziektebesef. De BOPZ heeft deze praktijk nog eens extra bevestigd. Wat zulke hulpverleners niet beseffen is dat ziektebesef hier – in de ogen van de patixebnt – gelijk staat aan ‘het besef gek te zijn’.
Ziektebesef
In de Ypsilon Nieuwsbrief nr. 42 (februari ’93) citeert Gerrit Tulp uit een artikel van psychiater Selten, (toen nog) werkzaam in PC Rosenburg te Den Haag, waarin deze het vermoeden uit dat het gebrek aan ziektebesef bij schizofreniepatixebnten wel eens een biologische oorzaak zou kunnen hebben. Selten maakt aannemelijk dat het ontkennen van de ziekte schizofrenie in een aantal gevallen het gevolg zou kunnen zijn van neurologische stoornissen in de hersenen. Men spreekt dan van anosognosie, een verschijnsel dat zich bijvoorbeeld ook voordoet bij patixebnten met een linkszijdige verlamming als gevolg van een hersenbeschadiging. Of heel spectaculair bij blinden met het syndroom van Anton die hardnekkig ontkennen dat ze blind zijn.
Het is heel goed mogelijk – voor zover ik dat als leek kan beoordelen – dat Seltens veronderstelling klopt. Het kan best zijn dat het biologisch zo werkt. Zoals je kunt constateren dat er veel adrenaline in het bloed zit wanneer iemand agressief is. Dat zegt echter niets over de oorzaak van de agressie: het verklaart de agressie, of althans de adrenaline, niet. Zal onze eerder genoemde patixebnt na de uitleg over anosognosie opgelucht uitroepen ‘gxf4h, had ik dat maar eerder geweten’ en zich spoorslags naar het dichtstbijzijnde crisiscentrum spoeden? Ik denk het niet.
Integendeel. Anosognosie, dat is een griezelfilm. Dat is Kafka ten voeten uit. Stel je voor dat je zelf psychotisch wordt. Stel dat je het waanidee hebt dat er een komplot tegen je wordt gesmeed. Alle mensen aan wie je je zorgen toevertrouwt, zeggen dat je in de war bent, dat je deskundig advies moet vragen, enzovoorts. Bezorgd gemaakt door zoveel bezorgdheid volg je dan toch maar het advies op van je beste vriend, van wie je tenminste zeker weet dat hij niet in het komplot zit, en ga je naar de psychiater die hij adviseert. Bovendien bedenk je dat het voor de samenzweerders moeilijk zal zijn om je in de psychiatrische inrichting te kunnen pakken.
Bij de psychiater leg je al je kaarten op tafel, je legt uit hoe het komplot in elkaar zit en door welke trucs je tot nog toe hebt weten te ontsnappen. Zij hoort dat alles zwijgend aan, en zegt vervolgens dat ze alleen wat voor je kan doen als je inziet dat je psychiatrische hulp nodig hebt. Geen woord over jouw komplottheorie. Jij probeert het nog eens opnieuw uit te leggen, dat het niets met je verstandelijke vermogens te maken heeft. Waarop zij zegt dat het heel normaal is dat je denkt dat je niet ziek bent, want dat is een biologische afwijking die bij de ziekte hoort. En vervolgens wil ze je een pil geven, om je hersenen wat meer rust te geven. Als je dan niet gillend wegloopt, ben je ofwel levensmoe of heb je xe8cht je verstand verloren.
De opvattingen waarop de praktijk van deze crisisbestrijding is gebaseerd zijn wetenschappelijk niet houdbaar. Op de eerste plaats omdat het steeds duidelijker wordt dat schizofrenie geen ziekte is maar een handicap. Van een gehandicapte kun je nu eenmaal geen ziektebesef verwachten, om de eenvoudige reden dat zo iemand niet ziek is, en zich dus ook niet ziek voelt.
Automatisch
Op de tweede plaats zijn er vanuit de psychologie sterke argumenten aan te dragen voor de stelling dat schizofreniepatixebnten wel zeer abnormaal kunnen zijn maar nooit ‘van hun verstand beroofd’. Het verstand, of wat preciezer gezegd, het vermogen om normaal te denken, is bij een schizofreen pico bello in orde. Het verschil zit niet in het denken, maar in de gegevensverwerking die aan het denken vooraf gaat. Uit psychologische testen blijkt dat schizofreniepatixebnten niet goed in staat zijn die gegevens automatisch te verwerken (zie ook Ypsilon Nieuws 40, ‘Schizofrenie wordt normaal’).
Automatische verwerking vindt bijvoorbeeld plaats bij de zintuiglijke waarneming, om te zien of een ding met vier poten een tafel, stoel of hond is. Omdat schizofrenen niet of minder in staat zijn deze – onbewuste – beslissingen automatisch te nemen, hebben zij daar meer hersencapaciteit voor nodig. Wanneer nu door stress de beschikbare hersencapaciteit te klein is geworden, treden er fouten in de waarneming op. Dan ziet een schizofreen een hond aan voor een stoel. De schizofreen die op een hond gaat zitten, is dus niet van zijn verstand beroofd maar ‘slechts’ het slachtoffer van een fout in de manier waarop zijn hersenen zijn waarneming hebben verwerkt.
Wanneer we ervan uitgaan dat schizofreniepatixebnten niet gek zijn, dan betekent dat ook dat we hun psychotische ervaring serieus moeten nemen. Wie dat niet doet geeft onvermijdelijk het verkeerde signaal: ‘wij denken dat je gek bent’. De taak van de hulpverlener moet zijn de psychoticus ervan te overtuigen dat zijn vreemde gewaarwordingen te herleiden zijn tot verwerkingsfouten in de hersenen die verder niets met het denkvermogen te maken hebben. Verwerkingsfouten die kunnen worden voorkomen met pillen en psychologische training.
Helaas kent de psychiatrie een lange traditie die zich tegen deze aanpak verzet. Het onvermogen psychotische patixebnten te begrijpen, hebben psychiaters steeds als een wezenskenmerk van de ziekte gezien. Zo schreef bijvoorbeeld Sigmund Freud (1856-1939) in een brief aan een collega: ‘Onlangs moest ik mezelf bekennen dat ik niet echt om deze (psychotische, red.) patixebnten geef, dat ik me aan hen erger, en dat ik vind dat ze vreemd voor me zijn en voor alles wat menselijk is. Een bijzonder soort van onverdraagzaamheid dat me als psychiater ongetwijfeld diskwalificeert.’
De Utrechtse psychiater H.C. Rxfcmke (1893-1967) is in de psychiatrie wereldberoemd geworden door zijn poging dit gevoel van vervreemding nauwkeurig te definixebren. Hij noemde dit het praecoxgevoel verwijzend naar de oude (verkeerde) term voor schizofrenie, dementia praecox. ‘Het is uiteraard een subjectief verschijnsel’, aldus Rxfcmke. ‘We hebben te doen met de psychologie van de ontmoeting, het is een antropologisch probleem. Herhaaldelijk heb ik geprobeerd het “praecoxgevoel” te analyseren; het is mij nooit helemaal gelukt. Het is een beleven van innerlijke onzekerheid, dat ontstaat doordat iets zich niet voltrekt dat zich anders altijd in een contact met een ander voordoet, namelijk het gevoel van wederkerigheid, op welk niveau zich dit ook moge afspelen. Er is altijd iets van een op elkaar ingesteld zijn, zelfs wanneer de ander mij op grove of subtiele wijze afwijst. Aan de basis van deze wederkerigheid ligt bij beiden het toenaderingsinstinct. De onderzoeker staat met zijn toenadering tot de schizofreen als het ware in een leegte.’
Minderwaardig
Talloze professoren in de psychiatrie en psychologie, Freud voorop, hebben geprobeerd het onbegrijpelijk zijn van de schizofrene psychose te verklaren uit een geestelijke terugkeer naar het kinderstadium of naar ‘dierlijke instincten’. Dit soort theoriexebn zijn gelukkig in onbruik geraakt, maar het idee dat ‘schizofrenen’ toch op een minderwaardig geestelijk niveau functioneren, is blijven hangen.
Het is weer een psycholoog, professor Louis A. Sass, die overtuigende argumenten heeft aangevoerd voor het tegendeel. Hij vergelijkt de uitingen van moderne en postmoderne kunst met de uitingen en symptomen van schizofreniepatixebnten. Daarmee toont hij niet alleen aan dat belangrijke moderne en post-moderne kunstenaars en filosofen schizofreen of schizoxefde zijn of waren, maar ook dat het denken van een schizofreen zich eerder op een hoger, meer complex niveau afspeelt dan op een kinderlijk of zelfs maar dierlijk niveau. Aan het einde van zijn 600 pagina’s tellende boek vraagt Sass zich af of schizofrenie wellicht het gevolg is van de individualisering van de mens in de moderne maatschappij. Wat natuurlijk ook heel interessant is.
Gelukkig zijn psychiaters doorgaans wat praktischer ingesteld. Maar ze kunnen van de psychologen wxe8l leren dat het wel degelijk mogelijk is met een patixebnt over zijn psychose te praten. Natuurlijk bestaat het gevaar dat de psychose daardoor aangewakkerd wordt. Maar tegelijkertijd bestaat daar ook de mogelijkheid de patixebnt inzicht te geven in zijn handicap. Hoe? Dat was de vraag.
Sass wijst erop dat psychotische schizofreniepatixebnten in hun bewustzijn aan een soort ‘ dubbele boekhouding’ doen. Terwijl ze enerzijds rotsvast overtuigd zijn van een bepaalde waan, houden ze anderzijds toch de objectieve werkelijkheid in de gaten en blijven ze daar normaal op reageren. Dat betekent dat alles wat je zegt en doet, wel degelijk door de patixebnt wordt opgepakt en begrepen, ook al lijkt dat soms van niet.
De Amerikaanse psychiater Podvoll (zie Ypsilon Nieuws 48) spreekt over de ‘eilanden van helderheid’ in de storm van de psychose: momenten waarop de patixebnt aanspreekbaar is en beseft dat hij los is van de werkelijkheid. Door op zulke momenten de juiste opmerking te maken geef je de patixebnt telkens een duw in de goede richting. Het ziektebesef kan dan soms heel plotseling doorbreken als een heldere hemel tussen donderslagen.
Op basis van deze inzichten zouden hulpverleners methodes kunnen ontwerpen om angstige en afwerende patixebnten uiteindelijk over de brug te helpen. Maar de methode is niet het belangrijkste punt. In essentie gaat het om een attitude, om de bejegening, gaat het erom de patixebnt de zekerheid te verschaffen dat hij niet op zichzelf teruggeworpen is. Dat hij niet gek is.
Beter dan welke professor dan ook, heeft een Apeldoornse psychiater in opleiding C.P.F. Lemke, onder woorden weten te brengen waar het in de bejegening om gaat. In een bijna onopvallend artikeltje in het Tijdschrift voor Psychiatrie stelt hij voor het begrip praecoxgevoel te vervangen door het begrip psychose-indirectie. Door het lezen van een nummer van het literaire tijdschrift Lust & Gratie was hem de gelijkenis opgevallen tussen het begrip indirectie dat letterkundigen gebruiken bij het ontleden van gedichten, en het praecoxgevoel van Rxfcmke.
Indirectie staat voor het moment waarop een goed gedicht ‘onbegrijpelijk’ wordt, doordat wat er letterlijk staat niet zo wordt bedoeld. De dichter verlaat op dat moment het normale taalgebruik om gevoelens en inzichten uit te drukken die anders niet uit te drukken zijn. Een goed gedicht moet enkele malen herlezen worden om te kunnen begrijpen wat de dichter bedoelt. Met het begrip ‘psychose-indirectie’ wil Lemke het moment aangeven waarop de hulpverlener merkt dat de patixebnt ‘onbegrijpelijk’ is. ‘Op dat moment’, schrijft Lemke, ‘gebeurt er kennelijk iets tussen de onderzoeker en de onderzochte. Iets waardoor, anders dan bij indirecties in een gedicht, nu de neiging kan ontstaan om niet te herlezen in de zin van door te vragen.’
Een belangrijke overeenkomst tussen het lezen van een gedicht en het doen van psychosediagnostiek is dus dat het intersubjectieve werkelijkheidsniveau ergens verlaten wordt. Dit geeft in beide gevallen een gevoel van houvast te verliezen, gefrustreerd te worden in het begrijpen. Het intrigeert en fascineert maar wekt in het geval van diagnostiek, anders dan bij poxebzie, geen warm poxebtisch gevoel. Het roept juist spanning, irritatie, onrust, ongemak of andere gemodificeerde vormen van angst op. Angst die ervan weerhoudt om ‘te herlezen’; om door te vragen.
Lemke vindt dat hulpverleners zich, naast het lezen van gedichten, speciaal zouden moeten trainen in het omgaan met psychose-indirecties: ‘Het boven beschreven gevoel van vreemdheid wordt uiteraard ook door leken ervaren. De professionaliteit van de diagnosticus begint echter met het ontwikkelen van een bewuste gevoeligheid hiervoor en het kennen van de eigen reacties hierop.’
Lemke concludeert het niet, maar de associatie ligt voor de hand: de onbegrijpelijkheid van de schizofreen is als die van een gedicht. De beste bejegening van mensen met schizofrene wanen is een poxebtische. De wereld van de schizofreen is wel degelijk invoelbaar, ook al lijkt ze aanvankelijk nog zo absurd. Dat besef kun je als hulpverlener natuurlijk alleen ontwikkelen als je eerst het waanidee laat varen dat schizofrenen gek zouden zijn.
